Exclusão do plano por doença preexistente

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Por Ricardo Lemos Gonçalves – Advogado

No Código Civil está previsto que “pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados ”. Havendo a necessidade de cobertura pela seguradora e presumindo que o segurado esteja cumprindo com suas obrigações atinentes ao contrato bilateral, o segurador é obrigado a pagar em dinheiro o prejuízo resultante do risco assumido , o qual deve estar mencionado na apólice.

Não raras às vezes as seguradoras de planos de saúde negam cobertura de tratamento ao segurado sob alegação de que este já era portador de doença preexistente e que não fora informada quando da celebração contrato.

Todavia, em que pese estar possivelmente constando no contrato pactuado entre as partes cláusula de exclusão de indenização por doenças preexistentes à contratação e não informada pelo segurado, é ônus da seguradora verificar o estado de saúde de seu beneficiário quando da contratação.

O contrato de seguro é um contrato de adesão, cabendo a seguradora tomar todas as cautelas devidas ao firmá-lo, solicitando exames de saúde prévios, uma vez que ao se omitir nesse tocante não poderá alegar (deverá provar) futuramente má-fé segurado por não ter informado suposta doença preexistente.

O entendimento acima já está pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça de igual forma: “A Seguradora que não submete o segurado a prévio exame de saúde, só se desobriga de indenizar se, mediante prova inequívoca, demonstrar que o segurado obrou de má-fé ao contratar. A má-fé não se presume; o ônus da prova, no caso, é da seguradora.”

Logo, considerando que a má-fé não se presume, bem como se a seguradora não solicitou exames prévios, esta assumiu os riscos do contrato firmado devendo indenizar o segurado, sobretudo por se tratar de um contrato de adesão que deve favorecer ao aderente.